[별지 2호 서식]

표시·광고 변경 신청서

(우)04072 서울 마포구 독막로6길 11 (사단법인)소비자공익네트워크 Tel：070-8657-2360 Mail: admin@sobo112food.or.kr						결제번호
신청인	담당자 성명			휴대전화
	영업의 종류			전화
	명칭 또는 상호			영업(신고)번호
	제품명
	기심의번호
변경내용	변경전		변경후

※ 구비서류

1.  기 심의결과통보서에 따라 작성된 표시 또는 광고내용 원본 1부

2.  변경하려는 표시 또는 광고내용 원본 1부

3.  기타 신청인이 심의에 필요하다고 판단해서 제출하는 참고 자료(품목제조신고사항을 변경하였으면 품목제조신고서 사본 제출)

상기 내용에 대하여 자율심의기구 운영기준 제5조3항에 따라 (사)소비자공익네트워크에 변경 신청을 의뢰합니다.

년     월     일       신청인                      (인)

자율심의기구의 장 귀하